為加強醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫（以下簡稱“兩庫”）建設，提升監管效能，促進基金安全高效、合理使用，國家醫療保障局組織編制了《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）》（以下簡稱“1.0版國家兩庫框架體系”）。一、公布國家“兩庫”框架體系是基于哪些考慮？“兩庫”是智能審核和監控的工作核心，其質量直接關系到智能監管子系統應用成效。在國家醫保信息化平臺上線以前，各地自建的智能監控規則數量從幾十條到幾百條不等，知識數量從幾萬條到幾百萬條不等，繁簡不一，部分地方存在“兩庫”權威性和實用性不足等問題，不利于智能審核和監控進一步發揮作用。2020年，為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》提出的“全面建立智能監控制度”要求，我們啟動全國統一規范的“兩庫”建設。2022年3月印發《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》（醫保發〔2022〕12號，以下簡稱《“兩庫”管理辦法》），明確了“兩庫”功能定位、建設原則、建設程序及各級醫保部門工作職責，為各地醫保部門開展“兩庫”建設提供了根本遵循。同時，在廣泛征求地方意見、形成初步“兩庫”框架內容的基礎上，組織開展學術論證、業務論證、行業論證等多方論證，進一步修改完善，形成科學規范、全國統一的“兩庫”框架體系。按照《“兩庫”管理辦法》要求，國家醫療保障局向社會公開發布“兩庫”框架內容，醫療保障經辦機構使用“兩庫”開展醫保費用結算的支付審核、協議考核、核查稽核等業務管理活動；醫療保障行政部門和從事醫保行政執法的機構使用“兩庫”協助開展醫保行政監管和行政執法相關活動；鼓勵定點醫藥機構應用“兩庫”加強內部管理，規范醫藥服務行為。二、1.0版國家“兩庫”框架體系包括哪些內容？1.0版國家“兩庫”框架體系包括知識庫框架、規則分類與釋義、規則庫框架等內容。知識庫包括政策類、管理類、醫療類三類知識目錄，包括法律法規和政策規范、醫保信息業務編碼、醫藥學知識、管理規范等內容。規則庫包括79條規則。79條規則按一級分類，分為政策類（30條）、管理類（28條）、醫療類（21條）。按二級分類，政策類分為藥品政策限定類（12條）、醫療服務項目政策限定類（15條）、醫用耗材政策限定類（3條）；管理類分為信息數據監管類（8條）、藥品監管類-管理要求（4條）、醫用耗材監管類-管理要求（1條）、行為主體監管類（7條）、統計指標監測類（8條）；醫療類分為藥品合理使用類（12條）、醫療服務項目合理使用類（6條）、醫用耗材合理使用類（3條）。其中，涉及藥品使用類的規則總體原則是在維護醫?；鸢踩?、防止藥品不合理使用的基礎上，逐步減少不必要的支付限定，將用藥選擇權、決策權還給臨床醫生，方便臨床施治、維護用藥公平。今后，我們將依據醫保目錄藥品支付范圍的調整，同時調整完善智能審核和監控規則，推動定點醫藥機構合理用藥、安全用藥，維護基金安全，保障參保人權益。三、如何確?！皟蓭臁痹诟鞯芈涞貞?？國家層面加強規則制定規范和規則體系的管理，賦予各地醫保部門充分的自主權限，在國家“兩庫”的框架體系下結合本地實際增補規則和知識，自主設定參數、指標、閾值、應用場景等。各地醫保部門在國家規則框架之下，充分征求醫藥機構意見，結合地方醫保政策實際、基金監管目標設定規則的參數、指標、閾值、應用場景等。在規則上線使用上，循序漸進，動態完善，確保有序平穩運行。在實際應用中，進一步檢驗規則科學性、合理性、有效性，及時評估、調整。鼓勵定點醫藥機構、行業學協會等根據國家政策、規范標準，積極提出符合標準要求，具有普適意義的知識信息或對應規則，各級醫療保障行政部門可按規定程序納入“兩庫”范圍。四、如何體現尊重和保障醫師臨床診療自主權？《醫師法》賦予醫師診療自主權，應當充分尊重醫生臨床診療的自主權?！皟蓭臁苯ㄔO中注重把握好遵循醫學規律與適當合理干預的關系?！皟蓭臁币巹t包含政策類、管理類、醫療類規則。不同規則的運行邏輯、監管目標、效果強度不同。對于違法違規的診療行為，要加強監管和干預；對于涉及醫療合理類的規則，各地醫保部門在論證和應用時要充分聽取醫藥機構的意見建議。具體來看，79條規則中，違反政策限定類規則運行結果是“明確違規”，實現對違法違規行為的自動攔截；違反合理使用類規則，運行結果多是“可疑”，需要充分聽取醫藥機構申訴意見后確定是否支付。各級醫保部門要建立健全管理機制，制定疑點信息的處理程序，加強與醫藥機構溝通，處理好醫藥機構的申訴意見。五、“兩庫”建設、智能審核和監控與參保人看病就醫有何關系？總的來說，醫保部門通過智能化監管手段加強醫?；鸨O管，根本目的是保護人民群眾“看病錢”“救命錢”，從根本上保障參保人看病就醫的權利。一方面，參保人看病就醫需經過身份識別，嚴格執行實名就醫購藥制度，確保人證相符，但身份識別過程對參保人來說是“無感”的，也不會對正?？床【歪t行為產生影響。另一方面，智能監管系統通過規則的運行來規范定點醫藥機構的診療行為，對醫務人員不合理的診療、檢查、開藥行為實時提醒，引導醫務人員自覺遵守臨床診療規范和醫保管理政策，依法合規、合理規范開展醫藥服務，確保醫?；鸢踩咝?、合理使用，保護參保人享受規范醫療服務的權益。來源：國家醫療保障局【聲明】本文為轉載，中國醫療器械行業協會不對其準確性及觀點負責。如涉及版權問題請聯系010-65499352，我們將立即處理，以保障各方權益。溫馨提示近期微信公眾平臺調整了推送機制訂閱號的閱讀列表不再按發布時間排序請把“中國醫療器械行業協會”設為星標才會第一時間看到我們的文章設星標，不迷路！往期熱點◆【創新大賽】第六屆（2023）中國醫療器械創新創業大賽報名通知（首輪）◆【精彩回顧】協會2022年重點工作精彩回顧——聯盟活動◆【精彩回顧】協會2022年重點工作精彩回顧——分支機構◆【精彩回顧】協會2022年重點工作精彩回顧——協會活動&發聲◆【行業活動】第六屆中國醫療器械警戒大會召開◆【創新大賽】80余個項目集結！第五屆（2022）中國醫療器械創新創業大賽中國（浙江）自由貿易試驗區-蕭山賽區賽事排名出爐！◆【創新大賽】第五屆（2022）中國醫療器械創新創業大賽醫用材料與護理產品類別賽在魅力碭山成功舉辦◆【創新大賽】第五屆（2022）中國醫療器械創新創業大賽康復器械決賽暨2022藍貝國際創新創業大賽醫療器械專業賽圓滿舉辦！◆【創新大賽】醫用AI技術再升級，第五屆（2022）中國醫療器械創新創業大賽人工智能與醫用機器人類別賽在臨安圓滿舉行！◆?【延期通知】關于舉辦第六屆中國醫療器械警戒大會的通知 （第三輪）◆?【重要通知】第五屆中國國際進口博覽會觀眾招募◆?【重要通知】關于編輯出版《中國醫療器械行業發展報告2022》的通知◆?【重要通知】第五屆（2022）中國醫療器械創新創業大賽報名通知◆?【協會活動】中國醫療器械行業協會2021政策年會在京盛大召開◆?中國醫療器械行業協會助力安全宣傳周